CONSENTIMIENTO DE DEPILACIÓN LÁSER Y FOTODEPILACIÓN

CONSENTIMIENTO DE DEPILACIÓN LÁSER Y FOTODEPILACIÓN
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consentimiento

Consentimiento Informado de DEPILACIÓN LÁSERFOTODEPILACIÓN: es una garantía para el paciente al contar con la firma de la empresa, se preveen todas las posibilidades y efectos adversos como en las recetas de los medicamentos que tomamos puesto que la información ha de ser completa.

D./Dña ___________________________________________________________________________________
DNI:___________________________ Fecha de nacimiento: _________________________por la presente autoriza al Dr./a______________________________________________________y a los profesionales que él o ella considere oportuno a efectuar en mi persona el/los siguientes procedimientos médico-estéticos o quirúrgicos de depilación láser:

He sido ampliamente informado acerca de la naturaleza y objetivos de la intervención, procedimiento que se llevará a cabo en mi persona, sus riesgos, beneficios y las alternativas u opciones posibles para lograr la finalidad buscada. Reconozco que no se me han dado garantías ni seguridades respecto a los resultados que se esperan. Entiendo que la práctica de la Medicina y de la Cirugía no es una ciencia exacta. He recibido la información tanto verbal como escrita en términos comprensibles para mí.

Se me ha explicado especialmente:

1. El objetivo de la técnica consiste en destruir el pelo y vello corporal, mediante la fotodepilación que abarca la depilación láser y la luz pulsada, disponiendo en la clínica de varias máquinas con la intención de combinarlas si es necesario para que el tratamiento sea realmente efectivo.
2. El médico me ha informado que durante el tratamiento de fotodepilación puede ser necesaria la administración de anestesia local o tópica de cuyos riesgos me ha informado y que consiento aunque no requiera ningún tipo de prueba previa.
3. El tratamiento consiste en destruir la raíz del pelo mediante un haz de luz (depilación láser o luz pulsada) que tiene una especial afinidad por los melanocitos, esta indicado para pelo y vello moreno o negro y algo menos para pelo rubio o pelirrojo. Puede ser necesaria la repetición del tratamiento para conseguir los mejores resultados, el número de sesiones varía en función del tipo de vello y piel, zona, edad, sexo y cantidad.
4. Las zonas a tratar son:

5. Comprendo que a pesar de la adecuada elección del tratamiento y de su correcta realización pueden presentarse efectos indeseables, como, quemaduras, erupciones acneiformes, hiper o hipopigmentación en la zona tratada, que suelen ser transitorias. El médico me ha explicado que el tratamiento se realiza de forma ambulatoria y me ha dado recomendaciones previas. Además me ha advertido prohibiéndome tomar el sol antes y después de cada sesión y que debo usar diariamente protección solar. También me ha advertido que el médico que es importante conocer mis antecedentes personales de posibles alergias a medicamentos, alteraciones de la coagulación enfermedades cardiopulmonares, existencia de prótesis, marcapasos o medicaciones actuales, antecedentes de herpes simple facial, antecedentes personales o familiares de queloides oa cualquier otra circunstancia que pueda alterar o interferir en el resultado del tratamiento.

En mi caso particular se me ha advertido sobre:

6. En mi caso particular, se ha considerado que este es el tratamiento más adecuado, aunque pueden existir otras alternativas que estarían indicadas en otro caso que he tenido la oportunidad de comentar con el médico. También he sido informado de las posibles consecuencias de no realizar el tratamiento que se me propone.
7. Entiendo que durante el curso del tratamiento, o con posterioridad al mismo, pueden presentarse condiciones imprevistas que requieran procedimientos diferentes a los aquí referidos. Por ello, consiento expresamente y solicito la utilización de técnicas y la realización de los procedimientos que juzguen necesarios (se incluyen estudios anatomopatológicos, medicación, etc)
8. Con posterioridad al tratamiento, me comprometo a seguir las pautas, consultas y cuidados del post-tratamiento que se me indiquen.
9. He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado. Por ello, manifiesta que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del tratamiento.
10. Confirmó que he leído y comprendo perfectamente los términos de este consentimiento, que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que estas han sido contestadas completa y satisfactoriamente. He sido también informado de la posibilidad de revocar por escrito y en cualquier momento este consentimiento.
11. Doy fe de no haber omitido o alterado ningún dato al exponer mis antecedentes clínicos y quirúrgicos.
12. Doy mi expreso consentimiento para ser fotografiado o filmado antes, durante y/o después del tratamiento de fotodepilación, con carácter puramente científico. Mi identidad nunca será desvelada.

Confirmo que he leído y comprendo perfectamente los términos de este consentimiento, que he tenido la oportunidad de hacer preguntas y que éstas han sido contestadas completa y satisfactoriamente.
He sido también informado de la posibilidad de revocar por escrito y en cualquier momento este consentimiento de depilación láser y fotodepilación.

_________________________, a ____________ de _________________________ de ________

Firma del paciente o tutor legal Firma del Médico

Sé que el paciente D./Dª , ha sido considerado, por el momento incapaz de tomar por sí mismo la decisión de aceptar o rechazar el tratamiento descrito. El médico me ha explicado de forma totalmente satisfactoria qué es, cómo se hace, y para que sirve este tratamiento. También me ha explicado sus riesgos y complicaciones. He comprendido todo lo anterior perfectamente y por ello yo:
con D.N.I. , en calidad de doy mi consentimiento para que se practique esta intervención. Puedo desestimar este consentimiento cuando en bien del paciente considere oportuno.

(Según ley 41/2002, de 14 de noviembre Básica Reguladora de la Autonomía del paciente)